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转发《市人民政府关于调整十堰城区职工医疗保险有关政策》的意见

2012-12-14 作者:杨利 来源:政府网 浏览次数:0

各县市人民政府,市政府各部门:

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)精神,深化我市医疗保险制度改革,进一步提高医疗保障水平,减轻参保患者负担,规范医保服务管理,完善基金运行机制,充分发挥医保基金的效能,现就十堰城区职工医疗保险政策调整提出如下意见:

一、    提高城镇职工基本医疗保险保障水平

进一步提高住院费用报销比例,扩大病种和诊疗范围,减轻参保患者个人负担,并重点解决退休人员、大病患者的“看病贵”问题。同时,进一步拉开不同级别医疗机构之间的住院费用报销差别,引导形成小病进社区、大病进医院的就医格局,促进医疗资源合理配置。

(一)参保人员住院发生的符合基本医疗保险规定的起付标准以上、最高支付限额以下费用,在一级医院住院的,报销90%;在二级医院住院的,报销88%;在三级医院住院的,报销85%。退休人员报销比例在以上规定基础上再增加2%。

(二)参保患者住院期间因病情治疗需要所发生的医保乙类药品和部分付费项目的费用,直接按上述规定的报销比例进行核销,本人不需再按比例先行自付。

(三)实行城镇职工医保参保患者住院费用个人负担二次补偿,对个人负担过重的重大疾病参保患者进行救助。年度内参保患者所发生的住院总费用,经城镇职工基本医疗保险报销或大病医疗救助后,个人负担仍然超过3000元以上的费用,进行二次补偿。即:医保范围内个人负担3000元以上至10000元的费用再报销45%;个人负担10000元以上至20000元的费用再报销50%;个人负担20000以上的费用再报销55%。二次补偿对象上溯至2008年住院参保患者。

(四)异地安置、长期居住外地参保人员住院费用的报销与本地住院实行同等待遇。长期居住异地的我市参保人员,可选择居住地不同级别定点医疗机构各一家,向市医保局申请备案,在所选定点医疗机构发生的住院费用,按照本市住院相同待遇规定进行核销。

(五)扩大医保病种及诊疗项目。根据目前参保患者的病情需要,将临床应用广泛成熟的一些诊疗手段、材料等项目费用(附表一、二)纳入医保范围报销,保障参保患者更高的医疗消费需求,进一步提高参保患者的医疗保障待遇。新纳入的部分付费诊疗项目和一次性医用材料,有限价规定的,限价以内的费用纳入基本医疗保险统筹支付范围,超出限价标准的费用部分不予核销。

二、完善多层次补充医疗体系

(一)调整公务员(企业)补充医疗待遇。

根据补充医疗基金的运行情况和支付能力,进一步提高补充医疗参保人员的住院待遇,并增加补充医疗保险个人账户分配比例,进一步提高个人账户支付能力,从门诊就医方面提高保障水平。

1、对已缴纳公务员医疗补助或企业补充医疗保险费的参保患者,住院费用按城镇职工基本医疗保险、大病救助或二次补偿的规定进行报销后,剩余个人负担费用再按90%比例进行补助。

2、公务员医疗补助或企业补充医疗保险个人账户的分配,按参保人员本人补充险缴费额的60%比例划入个人账户。

(二)调整大病医疗救助的缴费标准

由于医疗费用的不断上升和人们医疗消费需求的日益增长,大额医疗费用患者不断增多,费用也越来越高,大病救助金的支付能力严重不足。为确保参保患者大病的救助费用得到落实和保障,调整大病救助金筹资水平。参照其它各项社会保险依据社会经济发展情况动态确定筹资标准的方式,从2010年起,参保人员当年的大病缴费标准按照上年度城区在岗职工平均工资的0.6%缴纳。

三、规范基本医疗保障基金管理

建立医保基金统筹调控的科学运行机制,即确保坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金运行原则,合理调控基金结余,充分发挥基金的效能,更多地让参保患者受益。

(一)医保统筹基金累计结余控制在年统筹基金征缴总额的70%,累计结余不足该水平时,每年按当年基本医疗保险统筹基金预算收入的5%提取,作为风险储备金。基金累计结余总额达到该水平时,下一年度统筹基金按照零结余编制预算。基金累计结余总额较高时,可编制年度赤字预算,采取提高保障水平等办法,把结余逐步降到合理水平。

(二)以各医疗机构前两年统筹基金发生情况、统筹费用增长比率、医疗机构等级和上年度考核情况等综合因素,动态确定各定点医疗机构的总额控制费用,并根据基金征收情况进行合理分配。年度决算时,若当年统筹基金实际征收超过预算,增收部分以及其它节余部分,在年终实行追补。对各定点医疗机构发生的医保费用超过总额预算20%以上的部分予以适当补助;对未超过总额预算的定点医疗机构,除将结算接转到次年外,按结余部分的30%给予奖励。充分调动医疗机构服务参保患者的积极性,保障好参保人员的医疗待遇。

(三)医疗保险工作的主管部门每季度向市委、市政府、市人大、市政协书面报告医疗保险各项基金收支情况,年终报告结余情况,分季度以适当方式向社会公布医疗保险各项基金收支情况。

本意见从发文之日起执行,由市劳动和社会保障局负责解释。原有政策规定与本意见相抵触的以本意见为准。

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